Коллаж В. КРЕСТЬЯНИНОВА
Недвижимый, бессловесный и… бессмысленный. Именно так можно описать больного после инсульта, или, как его раньше называли, - удара. Классическое описание дано еще в "Войне и мире", когда старый князь Болконский лежал парализованный, не мог говорить и вскоре умер. С тех пор прошло почти двести лет. Люди полетели в космос, научились управлять атомом, перекрывать реки. Мир изменился до неузнаваемости. А инсульт ничуть не изменился. Только помолодел.
Кто в «черном списке»?
Посмотритесь в зеркало. Если вы увидели в нем мужчину от 45 лет плотного телосложения, с широкой грудной клеткой и сравнительно короткой шеей, любителя вкусно поесть (да и выпить), курящего, интенсивно работающего и сравнительно мало двигающегося, то присмотритесь внимательнее дальше. Положите руки на талию (или на то, что ее заменяет). Если живот выпирает так, что при взгляде на носки ботинок вы их не видите, - поставьте себе минус. Прибавьте к этому хронические стрессы, повышенное давление и отсутствие положительных эмоций... Если к портрету «подверстать» умерших от удара родственников, то... в общем-то, претендент на инсульт перед вами. И за ним - полстраны таких же претендентов. 80% заболевших - мужчины трудоспособного возраста. Но вообще причин, вызывающих сосудистую катастрофу, очень много. Потому что инсульт - это не столько заболевание, сколько разнородный синдром.
В России инсульт занимает второе место в структуре общей смертности населения, уступая лишь заболеваниям сердца. А пугающие всех онкологические заболевания в «черном списке» находятся гораздо дальше. Только 20% выживших больных с помощью активной терапии могут возвратиться к прежней деятельности. 20% не могут самостоятельно ходить. 30% требуют посторонней помощи в уходе. Расход на лечение одного больного составляет 170 тыс. руб. в год.
Разный, но одинаково трагический
Выделяют два состояния, изначально требующие совершенно разных и часто взаимоисключающих подходов к лечению: инсульт геморрагический и ишемический. При первом возникает разрыв сосуда с последующим кровоизлиянием в мозг. Такая сосудистая катастрофа может подстерегать человека в середине рабочего дня, в часы наибольшего напряжения, в моменты выраженных эмоциональных реакций или же вечером, на фоне утомления.
При ишемическом инсульте происходит закупорка сосудов головного мозга, лишающая его притока крови. Клетки мозга от этого умирают. Ишемический инсульт может случиться в любое время суток, но чаще он развивается в ночные и предутренние часы.
Когда вызывать «скорую»
Все невропатологи сходятся в одном: вызывать «скорую» нужно сразу же. «Почти каждый, у кого внезапно возникает боль в сердце, думает о возможности инфаркта миокарда и звонит в «скорую». А вот если появляется онемение правой щеки или руки, то человек часто потрет это место и ждет, пока «само пройдет». Но такие ощущения могут служить первыми признаками инсульта. Поэтому вызвать «скорую» нужно даже быстрее, потому что для мозга так называемое терапевтическое окно составляет всего 3-6 часов, а для миокарда - 6-12 часов. Это период, в течение которого можно эффективно помочь больному и не допустить, чтобы зона ишемии в мозге необратимо превратилась в участок некроза. Если эти 3-6 часов упущены, спасти поврежденный мозг уже не удастся.
Таблетки или скальпель?
Еще совсем недавно собственно и спора быть не могло: конечно же таблетки. Они и продолжают быть основным способом лечения и профилактики инсульта в нашей стране. Но уже в 80-х годах было доказано, результаты при хирургическом лечении в несколько раз эффективнее. Эндоваскулярная хирургия - довольно новое и перспективное направление в медицине. Суть данной технологии заключается в том, что сужение сонной артерии, приводящее к инсульту, устраняется без открытых хирургических вмешательств. Вся операция проводится под рентгенологическим контролем. Врач, выполняющий операцию, может увидеть полученный результат на мониторе и оценить его.
Болят ноги? - Проверь голову!
Головокружения, кратковременные потери сознания, нарушения зрения - у одних больных эти симптомы есть, у других нет, но зато есть жалобы на боли в сердце и ногах. Причина - атеросклероз. И даже если болят ноги, надо помнить, что главная мишень - мозг. Поэтому обязательно нужно исследовать сосуды головы.
Тогда можно увидеть признаки тех проблем, которые себя еще не проявили. «В отличие от инфаркта, которому, как правило, предшествуют болевые ощущения, инсульт может наступить сразу без болевых признаков. Поэтому единственный выход - ранняя диагностика», - считает профессор Научного центра сердечно?сосудистой хирургии имени Бакулева Б. Алекян.
Существует несколько методов диагностики состояния сосудов головного мозга. Ультразвук - самый дешевый и доступный. Обследоваться с его помощью можно в обычной поликлинике. «Если при первом обследовании не обнаруживается никаких признаков сужения сосудов, - говорит профессор Б. Алекян, - то в следующий раз можно обращаться года через 3-5. А если, допустим, выявили сужение сосудов, то больной должен обследоваться в специализированном стационаре. Еще совсем недавно все лечение производилось за счет пациентов. Сейчас в рамках национального проекта «Здоровье» на лечение больных с сосудистыми заболеваниями выделяются квоты, которые покрывают затраты на такую операцию. К сожалению, мы очень медленно двигаемся в этом направлении. Оборудование стоит дорого. В 2006 г. было проведено всего 446 операций - мы не умеем их делать, нет специалистов (их всего 467 на всю Россию)». А те, кто хотел бы освоить эту методику, вынуждены учиться... друг на друге. В то время как за рубежом так называемые манипуляторы, на которых доктора оттачивают мастерство, давно стали обыденностью. Выигрывают и больные, и государство - пациент уже на следующий день может выписываться из клиники.
Рядовой случай
Высокие технологии - высокими технологиями, а пока схема движения больного одна: после «скорой» он попадает в больницу. Спросите у любого врача: «Какое отделение больницы самое тяжелое?» И вы тут же получите ответ - отделение неврологии. Там, где лежат больные после инсульта. Именно там не хотят работать санитарки и не найдешь нянечек. В эти отделения даже пытались направлять ребят, которые выразили желание проходить альтернативную службу. Думается, такая «служба» им уж точно медом не показалась. Скорее всего, они пожалели, что не пошли на «срочную».
После койки в стационаре, где больного более или менее приводят в чувство, он в конце концов попадает в дом родной. «Многие хронические больные, особенно лежачие, нуждаются в постоянном уходе. В домашних условиях эта забота ложится на плечи родственников. От того, как организован уход, в значительной степени зависит состояние больного. Ведь известно: лечит врач, а вылечивает - ухаживающий», - говорит зав. неврологическим отделением врач высшей категории Сергей Приказчиков. Собственно, домашний уход и лечение остаются на сегодня основным в лечении инсульта. Во всяком случае, у нас, в России. При этом не стоит забывать, что здоровый вынужден уйти с работы. Больного не на кого оставить. А это уже опять-таки превращается в государственную проблему.
Подходы разные бывают
И это положение дел нужно в корне менять. Собственно, оно уже меняется. Правда, пока только в специализированных центрах.
Если раньше инсульт считался прерогативой невропатологов-неврологов, то в настоящее время эту проблему решают врачи разного профиля. Первыми в работу включаются специалисты «скорой». Далее схема такова: в стационаре больного обследует и лечит не только невролог, но и врач лучевой и ультразвуковой диагностики и при необходимости врач-реаниматолог. Иногда к ведению больного присоединяется рентгеноэндоваскулярный хирург, выполняющий операции на сосудах. Максимум со вторых суток пациентом начинает заниматься мультидисциплинарная реабилитационная бригада. Впрочем, нетрудно представить, сколько стоят эти «услуги» государству и семье.
Врачи мечтали о таких возможностях давным-давно, начиная с 60-х годов прошлого века. Для растворения тромба пытались вводить определенные препараты, но они обладали грубым действием. Тромбы растворялись, но больной умирал от кровоизлияния в мозг. И только значительно позже, уже в 80-90-х годах появились препараты нового поколения, так называемые эндогенные тромболитики, которые позволяют растворять свежий тромб, не влияя на системные свойства крови. Если же с момента инсульта прошло более 3 часов, применяется метод удаления тромба. Но это возможно, когда медицинский центр имеет круглосуточную ангиографическую службу, которая способна «увидеть» пораженный сосуд мозга и находящийся там тромб. Это опять-таки требует наличия дорогостоящего специализированного оборудования - рентген-операционной с ангиографом, а также подготовленных высококвалифицированных кадров. Несмотря на высокую стоимость этой технологии, она имеет серьезные преимущества: ее можно применять в некоторых случаях и до 12 часов после развития инсульта. Поэтому метод планируется внедрять в региональных сосудистых центрах. Существуют и иные способы удаления тромбов - с помощью ультразвука, вибрации, механические. В ближайшем будущем в Россию придет новейшая разработка - специальное устройство для механического извлечения больших (до 10 см) кальцинированных тромбов, которые не растворяются лекарствами.
Операция «Ягода»
Еще совсем недавно некоторые страны Западной Европы были в таком же плачевном состоянии по заболеваемости инсультом, что и мы. Например, Финляндия. И вдруг... дело пошло на лад. Впрочем, все по порядку. Финны очень похожи на нас по образу жизни, питанию, климатическим условиям: любят поесть жирненького и наваристого и хорошо выпить. Между тем профилактика инсультов требовала ни много ни мало - изменить структуру питания. Но как заставить фермера вместо свиней выращивать овощи и фрукты, к тому же их и потреблять? Выход был найден. Государство стало поддерживать производство овощей и фруктов, причем с обязательной заморозкой. Вместо варенья на прилавок поступали замороженные ягоды, фрукты и овощи. Именно в таком виде лучше всего сохраняется витамин С. Конечно, дело сдвинулось с мертвой точки не сразу. Прошло несколько лет. Но теперь финны - в последней тройке среди стран Европы по заболеваемости инсультом. Вот что значит государственная поддержка!
Упредить удар
Серьезность проблемы инсультов требует осуществления ряда мер на общегосударственном уровне.
НИИ инсульта РГМУ и Национальная ассоциация по борьбе с инсультом совместно с Российским кардиологическим научно-производственным комплексом и Минздравсоцразвития разработали Федеральную программу по борьбе с инсультом, которая стала важным компонентом приоритетного национального проекта «Здоровье» на 2008-2010 годы. Для каждого первичного сосудистого отделения стационара будет закуплен ультразвуковой прибор. Он позволяет оценивать положение дел, выявлять и заблаговременно определять предрасположенность человека к инсульту. За три года работы создано более 30 центров исследования инсульта как в европейской части страны, так и на Урале, в Западной и Восточной Сибири, на Дальнем Востоке. Создана единая база данных. И только тогда смогли получить реальную картину заболеваемости по стране. Таким образом, объединив усилия и взяв весь передовой опыт борьбы с грозным заболеванием, можно надеяться, что быстрая и эффективная помощь больным инсультом в России может стать реальностью.
А еще стоит помнить, что жизнь нам дается один раз. И не стоит торопиться добавлять к портрету последние безнадежные штрихи.
Суть программы
Оборудование, лекарственная помощь и услуги специалистов должны быть доступны как можно большему числу людей и как можно быстрее. Для этого в каждом регионе на базе центральных районных больниц организуются межрайонные отделения для лечения больных с инсультом, обслуживающие пациентов в круглосуточном режиме. Их количество и месторасположение определяются численностью населения: например, на 2 млн. жителей требуется всего 3-4 отделения. При этом учитываются и географические особенности региона с тем, чтобы можно было быстрее привезти пациента в стационар. Эти отделения оснащаются необходимым оборудованием: томографами, аппаратами УЗИ. Поступая в такой центр, пациент минует приемное отделение, так что на постановку диагноза и выбор метода лечения уходит не более часа.
Открыть сосуд. Пустить кровоток
Если говорить об ишемическом инсульте, или инфаркте мозга, то можно выделить три основных направления лечения. Первое - это реперфузия, позволяющая открыть закупоренный сосуд и восстановить кровоток в поврежденной области мозга. Второе направление связано с применением нейропротекторов - препаратов, защищающих мозг от повреждения. И третье - это регенераторно-репаративная терапия, направленная на повышение пластичности мозга в случае, если очаг инфаркта уже сформировался. Среди всех этих блоков лечения наиболее радикальным в первые 3-6 часов после инсульта является реперфузионная терапия: закупоренный сосуд открывают и растворяют находящийся там тромб.
